سرطان المثانة .. أنواعه و طرق علاجه

يعتبر سرطان المثانة (Bladder cancer) بمثابة الورم الرابع من حيث نسبة الانتشار لدى الرجال، والثامن لدى النساء. يتم سنويا، في الولايات المتحدة، تشخيص قرابة 50،000 حالة جديدة، يتوفى ما يقارب خمسهم، بسبب سرطان المثانة. لدى قرابة 80% من المرضى، يتم اكتشاف ورم سطحي لا يخترق عضلات المثانة، بينما لدى 20% يتم اكتشاف سرطان المثانة في مراحل متقدمة.

 

على الرغم من علاج سرطان المثانة ، يميل الورم السطحي الى الرجوع (Recurrence)، بل يرجع، احيانا، بعد مرور سنوات كثيرة، لم يظهر خلالها اي دليل لسرطان المثانة. ان التطور من مرض سطحي الى مرض متقدم، يتعلق بمرحلة المرض ودرجة التمايز (Differentiation). لدى 3% من المصابين بالمرض السطحي، يظهر الورم، لاحقا، في نظام التوزيع (distributer system) العلوي (الحالب، والحويضة – Ureter and renal pelvis)، وفي حالة مواجهة المرضى لخطر متزايد، تزداد النسبة حتى 38% خلال المتابعة طويلة الامد.

 

 

انواع الاورام:

ان مصدر معظم اورام المثانة (95%) في الدول المتطورة، هي من الظهارة (Epithelial) الانتقالية (سرطانة الخلايا الانتقالية – Transitional cell carcinoma)، وما تبقى هو من نوع خلايا الظهارة الحرشفية (Squamous cell). وتكون نسبته اكبر في الحالات المتعلقة بحكة (Itching) مزمنة في المثانة او بسب طفيلي البلهارسيا(Schistosoma)، وفي حالات نادرة يكون الورم من نوع سرطان الغدي (Adenocarcinoma).

 

مراحل سرطان المثانة ودرجات خباثته: يتم تحديد مرحلة سرطان المثانة حسب درجة اختراق الورم لجدار المثانة.

Ta– ورم حليمي (Papillary) ينحصر في الظهارة  ولا يخترق الصفيحة المخصوصة (lamina propria).

سرطانة لابدة (Carcinoma in situ) – ورم مسطح يرشح عبر الغشاء المخاطي ويكتنف مساحات واسعة يتواجد جزء منها تحت طبقة الغشاء المخاطي السليمة، ولذلك، غالبا ما لا يمكن اكتشافه واستئصاله بالكامل.

T1– ورم يخترق الصفيحة المخصوصة ولكنه لا يخترق عضلة المثانة.

T2a– ورم يخترق النصف الداخلي لعضلات النافصة (Detrusor).

T2b– ورم يخترق النصف الخارجي لعضلات النافصة (Detrusor).

T3– ورم يخترق طبقة دهنية حول الاوعية الدموية.

T4– ورم يخترق اعضاء الحوض او جدار الحوض. وهناك، ايضا، تصنيف مجهري (هيستولوجي – Histologic) لدرجات التمايز: 1  (منخفض الدرجة – Low grade) حتى 3 (رفيع الدرجة – High grade). ان الدمج بين هذين التدريجين يمكن من توقع سير المرض السريري.

 

 

أعراض سرطان المثانة

اعراض سريرية:

الاعراض السريرية الاكثر شيوعا لسرطان المثانة، هي رؤية نزيف دموي من المسالك البولية (بيلة دموية عيانية – Gross hematuria)، او نزيف خفي يتم اكتشافه، فقط، من خلال الفحص المخبري للبول. يمكن حدوث الالم في الخصر بسبب انسداد منطقة الحالب بسبب تورم المثانة، او بسبب ورم يكتنف (involve) نظام التوزيع العلوي. كما يمكن حدوث التواتر (frequency)، الالحاح والم التبول، بسبب تورم مرشح (filter) جدار المثانة، او ورم يكتنف عنق المثانة والحالب.

 

أسباب وعوامل خطر سرطان المثانة

تشمل عوامل خطر الاصابة بسرطان المثانة: جنس المذكر، الجيل المتقدم، التدخين، التعرض للمواد المسرطنة (Carcinogenic) في صناعة المطاط والطلاء (امينات اروماتية – Aromatic amine)، التعرض لادوية من نوع سيكلوفسفاميد (دواء مضاد للاورام – Cyclophosphamide) وزرنيخ (Arsenic)، والالتهاب المزمن بسبب حصى المثانة، جسم غريب (قثطرة دائمة – Permanent catheter) والتلوث المزمن جراء طفيلي (داء البلهارسيات - Schistosoma).

 

 

علاج سرطان المثانة

 يجب على المريض الذي تم تشخيص بيلة دموية  لديه (دم في البول) لا يصاحبها الالم، اجراء فحص للبول للتاكد من وجود خلايا خبيثة، واجراء تصوير وريدي للجهاز البولي، واجراء تنظير للمثانة (Cystoscopy) باسرع ما يمكن. اذا اظهر تنظير المثانة وجود افة، يجب مواصلة الاستئصال عبر الاحليل (Transurethral Resection of Bladder TumorTUR – BT). واذا ما ظهر في التشخيص بان الافة هي سرطان مثانة يخترق العضلة فيجب استكمال الفحص بهدف نفي امكانية وجود انتشار نقيلي (Metastatic). ان الفحوصات اللازمة لذلك هي تصوير مقطعي محوسب (Computational tomography) للبطن والحوض، تصوير القفص الصدري، مسح للعظام وفحوصات دم لاداء الكبد، وفحص فسفات قلوي (Alkaline phosphatase) – وتهدف هذه الفحوصات لنفي احتمال انتشار عقد الليمفا في الحوض وفي الفراغ الخلفي الصفاقي (peritonaei)، للرئتين، الكبد والهيكل (Skeleton).

 

اذا لم يخترق الورم العضلة، وتم استئصاله بشكل كامل، ولا يواجه المريض عوامل خطر رجوع الورم، يتم ارسال المريض لاستكمال المتابعة الطبية. اذا تواجدت عوامل خطر رجوع الورم (مرض في المرحلة T1، مرض متعدد البؤر، تدريج هيستولوجي مرتفع او تكرار المرض في الماضي) يجب الاقتراح على المريض اجراء علاج مكمل بواسطة الشطف بالعلاج الكيميائي (Chemotherapy) او العلاج المناعي (Immunotherapy) للمثانة. يتم الشطف بعصيات كالميت غيران (Bacille Calmette – Guerin – BCG) (جرثومة سل ضعيفة) و ميتوميسين (مضاد حيوي مضاد للاورام) (MMC – Mytomicin).

بالاضافة الى البروتوكولات (protocol) الاسبوعية، لمدة 6-8 اسابيع، لضمان منع رجوع الورم، هناك بروتوكولات لعلاجات مداومة تستمر لعدة سنوات بعد الاستئصال. لقد اضيفت في السنوات الاخيرة، علاجات اخرى، مثل دواء جيمستابين (Gemcitabine) او التكنولوجية التازرية (synergos technologies) التي تدمج بين المعالجة الكيميائية والتسخين.

في حال تشخيص مرض يخترق عضلة المثانة، يجب القيام باستئصال جذري (Radical) للمثانة. في هذه الجراحة يتم استئصال البروستاتة والحويصلات المنوية (Seminal Vesicle) لدى الرجل، اما لدى المراة فيتم استئصال الرحم والبوق والمبيض (Salpingo – oophorectomy) والجزء الامامي من المهبل.

بالنسبة للمريض الذي يعاني من التكرار المتعدد البؤر للمرض من نوع T1 رفيع الدرجة (T1 high Grade) يمكن التوصية بعلاج مماثل لعلاج المرض الباضع. اما بالنسبة لمريض يعاني من افة وحيدة البؤرة بدرجة T2 والتي استؤصلت بالكامل، ولم يتم العثور خلال الفحص على اي  دليل لبقايا المرض، فيمكن فحص امكانية الاكتفاء بالعملية المنجزة، او اجراء جراحة لصيانة المثانة، او اجراء تصوير اشعاعي للمثانة باضافة  مادة السيسبلاتين (Cisplatin) التي تشكل علاجا كيميائيا وتؤدي، ايضا لزيادة حساسية خلايا الورم للاشعاع.

 

ترتبط الجراحة التقليدية للمثانة باعادة بناء المسالك البولية، اما عن طريق صنع مخزن شبيه بمثانة جديدة من الامعاء (في الغالب الامعاء الدقيقة – اللفائفي (Ileum)، او تحويل البول الى جدار البطن بواسطة عروة (loop) من الامعاء الدقيقة وتشكيل فغرة (Stoma).

 

يرتبط اختيار نوع التحويل بعدة عوامل (جيل المريض، اداء الكلى، امراض معوية التهابية مزمنة او مهارة اجراء قثطرة ذاتية (self catheterization).

 

في الوقت الذي تكون فيه توقعات سير المرض (prognosis)  لدى المصابين بورم سطحي من نوع سرطانة الخلايا الانتقالية  (TCC – Transitional cell carcinoma) جيدة، يكون السير السريري في المرض الباضع، في حالات عديدة، مرتبطا بتطور نقيلات. هناك اثباتات، اليوم، على ان العلاجات الكيميائية التي تعتمد على السيسبلاتين (Cisplatin) خصوصا عند اعطائها قبل الجراحة، قد تحسن من توقعات سير المرض (prognosis). كما ان هذا العلاج الكيميائي المدمج هو، ايضا، العلاج المفضل للمرضى الذين يتم تشخيصهم مع نقيلات وليسوا معنين لاجراء جراحة لهم.

 

 

 

 

سرطان المثانة .. أنواعه و طرق علاجه